Wat is Proactieve zorgplanning?
Proactieve zorgplanning is het proces van in gesprek gaan, vooruit denken, plannen en organiseren van gewenste passende zorg (in de laatste levensfase).
Dit omvat zowel de fysieke, de psychische, de sociale als de zingevingsdimensie. Met gezamenlijke besluitvorming als leidraad is proactieve zorgplanning een continu en dynamisch proces van gesprekken over huidige en toekomstige levensdoelen en keuzes en welke zorg daar nu en in de toekomst bij past.
Hoe leg ik mijn PZP-gesprekken vast?
- Registreren in het HIS: maak een verslag van het gesprek met de patiënt over reanimeren en het gezamenlijk genomen besluit en registreer dit in het journaal. Maak een episode “PZP-gesprek” of “Levenseindewensen” aan (A20) en koppel alle volgende gesprekken en besluiten onder deze episode. Registreer de aanwezigheid van behandelwensen in het journaal en in de episode titel (verwijder de standaard titel) en gebruik genoemde afkortingen zoals beschreven hieronder ‘Hoe zorg ik voor een goede PZP-overdracht’.
- Vraag aan de patiënt of aansluiting LSP-akkoord is en zet dit op patiënt niveau aan in het HIS (dit verschilt per HIS wat hiervoor nodig is). LSP-aansluiting is nodig voor een goede overdracht, zie ‘Hoe zorg ik voor een goede PZP-overdracht?’. Als LSP actief is bij betreffende patiënt dan is informatie uit de episodetitel beschikbaar voor ketenpartners welke toegang hebben tot de episodes (waarnemers, Huisartsen Spoedpost Hilversum, specialisten, netwerkzorg etc.)
- Als je wijk gebruik maakt van VIP Samenwerken (het netwerk informatiesysteem (NIS) van VIP live) kan je genoteerde behandelwensen gegevens uit je journaal knippen en plakken in het tabblad proactieve zorgplanning (ACP) in VIP Samenwerken. Zo zijn de afspraken inzichtelijk voor de bij de patiënt betrokken zorgverleners op VIP Samenwerken. De behandelwensen kunnen via VIP samenwerken ook gedeeld worden met Topicus op de huisartsenpost.
- Zorg dat de patiënt altijd een kopie van de gemaakte afspraken/wilsverklaring thuis heeft.
Bijvoorbeeld Uniform behandelwensenformulier,formulier welke patiënt zelf heeft opgesteld of het notitieboekje ‘Wat ik wil zeggen’. De patiënt is mede zelf verantwoordelijk voor communicatie naar familie.
Hoe zorg ik voor een goede PZP-overdracht?
Uniforme registratie is belangrijk voor de huisartsenspoedpost en voor alle anderen die bij het patiëntendossier kunnen.
Episode: A20
In de titelregel ZK, NR, IC en BF
ZK = opname ziekenhuis
IC = opname IC
NR = niet reanimeren (indien er geen ‘NR’ in de episodetitel staat wordt er vanuit gegaan dat de patiënt wel gereanimeerd wil worden, gezien reanimatiebeleid een vast onderwerp in een PZP gesprek is)
BF = behandelwensenformulier bij de patiënt
- Afspraken die zijn gemaakt worden vastgelegd door de huisarts in een episode A20 met attentiewaarde in het HIS (zie hierboven ‘hoe leg ik mijn PZP-gesprekken vast?’. Door bij ICPC-codering A20 (gesprek levenseinde/behandelwensen) in titel regel de 4 belangrijkste onderwerpen weer te geven. ZK+ (wel opname) of – (geen opname); NR (niet reanimeren. Indien wel reanimeren wordt er niks genoteerd in de episodelijst); IC + (wel opname IC) of – (geen opname IC); BF +(behandelwensenformulier bij de patiënt) of – (geen behandelwensenformulier bij de patiënt). In het journaal of in de extra ruimte onder de episode titel kan je extra informatie toevoegen. Indien mogelijk in het HIS, geef dit probleem prioriteit 1.
- Als dit niet voldoende is, kunnen er aanvullende gegevens in het Zorgportaal gezet worden. Via het HIS ga je naar Zorgportaal (Topicus) en daarin zet je de informatie bij de memo complexe zorg (zie bijlage instructie toevoegen memo Topicus). Geef aan dat het behandelwensenformulier tijdens visite bij de patiënt ingezien kan worden. Tenzij je gebruik maakt van VIP samenwerken (NIS) dan kan je het tabblad ACP delen met de huisartsenspoedpost.
- Laat het behandelwensenformulier en eventueel andere verklaringen (bijvoorbeeld euthanasieverklaring, levenswensverklaring) scannen door de assistente en koppel deze aan ICPC A20 (gesprek levenseinde/behandelwensen).
- De episode regel gaat ook mee met verwijzingen via Zorgdomein.
- Indien patiënt in een woon-zorg voorziening verblijft met de huisarts als hoofd/medebehandelaar zorg dan voor een overdracht van de PZP-afspraken met de betrokken professionals uit de woonzorgvoorziening (bijvoorbeeld via PZP-module in VIP samenwerken).